Nierenklinik Rhein-Erft

Als Vorbereitung des persönlichen Gespräches zu Erhebung Ihrer medizinischen Vorgeschichte bitten wir Sie, einige Fragen zu Hause zu beantworten. Dies dient insbesondere dazu, damit Sie in Ruhe darüber nachdenken können und nichts vergessen wird. Wir werden auf alle Punkte im Gespräch mit Ihnen nochmals eingehen.

Bitte füllen Sie den Anamnesebogen am PC aus und senden uns diesen zu. Ihre Angaben werden nicht auf der Homepage gespeichert, sondern per E-Mail an uns verschickt. Alternativ können Sie ihn auch ausdrucken und zum ersten Termin mitbringen.

Mit * gekennzeichnete Felder sind notwendige Felder für die Bearbeitung.


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1. Aktuelle Erkrankung


2. Frühere Erkrankungen

Bitte zählen Sie, mit Angabe der Jahreszahl, frühere Operationen, Krankenhausaufenthalte, Facharztbehandlungen, ernsthafte Erkrankungen und chronische Leiden u.a. aus den Bereichen Kopf, Augen, Hals/Nase/Ohren, Lunge, Herz, Magen, Darm, Leber, Bewegungsapparat, Haut und Stoffwechselerkrankungen (z.B. Schilddrüsenüber-/-unterfunktion) auf.


 

3. Aktuelles Befinden

 

seit Jahren
seit Jahren


4. Erkrankungen in der Familie

Mutter

mit Jahren

Vater

mit Jahren

Geschwister


 

5. Sozialanamnese


6. Dauermedikation

Medikament / Dosierung
Früh
Mittag
Abend
Spät
Bemerkung
Früh
Mittag
Abend
Spät
Früh
Mittag
Abend
Spät
Früh
Mittag
Abend
Spät
Früh
Mittag
Abend
Spät
Früh
Mittag
Abend
Spät
Früh
Mittag
Abend
Spät
Früh
Mittag
Abend
Spät
Früh
Mittag
Abend
Spät